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一个不为人知的医疗合作社
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一个不为人知的医疗合作社 来源:《读书》2005年9月
作者:李昌平
 
   我一直以为中国的合作医疗是一九六七年发源于湖北宜昌长阳,还以为除南街、华西等工业化的村庄外,再没有自始至终坚持合作医疗的村庄了。但是,当我到达云南省澜沧拉祜族自治县木嘎乡拉巴村之后,我知道我错了。木嘎乡拉巴村最早于一九六二年开始搞合作医疗,并且一直坚持到今天,从来没有间断过。最让人难以置信的是,全村人均五角钱从一九六二年一直坚持到一九七一年;人均一元钱从一九七一年一直坚持到一九九七年;一九九七年至今是人均五元。就这点钱,竟然保证小病免费,大病报销30%,收支基本平衡。
  澜沧县木嘎乡拉巴村有三个自然村,九个村民小组。有农户六百零八户,两千六百三十九人,其中妇女一千二百九十九人;二○○四年人均收入五百八十元,人均口粮三百二十九公斤。全村百分之百的拉祜族。距离澜沧县城一百零八公里,距离木嘎乡政府十八公里。
  上个世纪六十年代以前,拉巴村常见的病主要有风寒感冒、痢疾、疟疾、天花等,在缺医少药的山寨,得了病一般都认为是鬼作怪,通常都是找巫师,通过杀鸡、猪、牛,甚至杀人驱逐鬼怪治病救人。一九四五年,拉巴寨子因疟疾死了八十多人;一九五六年,拉巴村隔壁的左都寨子,有人得了病,几乎杀光了寨子里的鸡、猪、牛,病人还是没有治好,为了驱鬼,巫师最后下令,竟然将寨子里的一个“仇人”的头砍了,并且还将人头吊在高高的兰竹上半年之久,后将人头埋在稻谷、玉米中,以祈祷来年的丰收和平安。
  一九六一年,有个叫张扎区的中年人,儿子得了一种怪病(据说是劳伤加肝炎)。张扎区是寨子的叛逆者,他不信巫师,而相信一个用草药治病的张拉体婆婆。在张婆婆的精心治疗下,张扎区儿子的病慢慢地好了。从此,张扎区对草医草药发生了兴趣,立志学草医治病救人,挑战巫师杀生驱鬼治病救人的权威。从一九六二年开始,张扎区一边在向张婆婆学医的同时,分别拜周边县的十五个有名草医为师;一边用学到的草药草医知识偷偷摸摸地给村民看病,开始了他一生免费为乡亲看病——合作医疗的事业。到一九六四年,张扎区已经成为周围村子小有名气的草医了。为了进一步提高张扎区的医术,政府和村上还多次送张扎区到乡、县、地区的医院进行短期的培训。张扎区医术越来越精明,自己采集、研制的草药越来越多,给社员看病的成本却越来越低,社员每人每年五角钱的人头费(其中支付张扎区每月二十五元补贴),看病再不用任何开支了。为了降低村民的发病率,张扎区定期用草药熬制预防药汤分发到各家各户,村子里生病的人越来越少,巫师越来越没有了市场。
  张扎区经过多次培训,西医也有了一定的基础。从一九七一年开始,张扎区开始以草药为本,以西药为辅给村民治病,从此,拉巴大队的合作医疗和全国的合作医疗模式接轨了。赤脚医生也增加到四个。当时的拉巴大队有两千四百人,九个社,每人每年出一元钱加入合作医疗,分社核算,多退少补。收取的合作医疗费,由大队会计存入乡上的信用社,存折由大队书记管。张扎区开药方,病人找会计和书记拿现金买药(西药)。小病不出村,只出挂号费五分;大病由张扎区开证明到乡上医院治疗,国家补助一点(只补助了四年,一九七一到一九七五年),约30%,合作医疗报销20%(特困户报销30%),其余由个人支付。这样的制度一直坚持到一九九七年。
  随着改革开放以来的医药大涨价和合作医疗体系的解体,医生都自个儿发财去了。张扎区不为所动,一直到一九九七年依然坚持一人一元钱的合作医疗制度不变。为了尽量降低医药成本,同时又保证村民的身体健康,张扎区始终坚持每半月对村民进行一次健康培训,每个季度给村民用一次草药预防常见病。一个人做好事并不难,难的是一辈子做好事,拉巴村的群众说,“张扎区医生做到了!”
  一九九六年,乐施会来到拉巴村,此时人均口粮二百零一公斤,人均纯收入十一元,医疗合作社已经拖欠乡卫生院四千多元了。根据群众的要求,第一个项目就是资助合作医疗。一九九七年乐施会最先投入的五千元,是建立二十亩地的草药基地。原来的草药是张扎区到山上去采,品种也不全,草药基地建立后,用药方便了,品种也能够满足需求,还能卖钱;一九九八年,又投入三万八千元,其中:两万元建了医务室,一万元用于西药周转,八千元用于培养了两个年轻的村医;二○○一年,又投入五万元建立了合作医疗茶叶基地六十三亩。二○○五年,基地可以收入五千元以上。由于乐施会发展生产的其他项目的介入,拉巴村农民收入有了一定的提高,人们对西医西药有了更高的需求,从一九九七年开始,人均合作医疗费用由一元增加到了五元。
  一九九七年下半年,全村有了六个年轻的医生,年届七十的张扎区光荣退休,拉巴村的合作医疗进入了新时期。
  从二○○四年回溯到二○○一年,拉巴村合作医疗的财务收支基本平衡,每年的盈亏不超过三四千元。对亏损的部分,分社区单独核算,超支下年补足;一九九八——二○○○年,各年都实行的是开支多少、收取多少的办法。
  一九九七年以来,拉巴村合作医疗管理模式有以下的特点:
  基础性的健康培训和预防是关键。健康培训分两部分进行,一是张扎区根据社区的常见病在不同季节和气候条件下的发生情况,在每周祷告前做培训,告诉一些草药预防和治理常识;二是青年医生根据县卫生系统的季度预防与卫生保健宣传资料,在教堂对村民进行定期的培训,还定期对妇女进行针对性的培训。预防也分两部分:一方面,张扎区每年至少两次统一熬制草药,分发到人,有针对性地预防常见病的发生;另一方面,年轻村医根据县卫生局要求对村民进行免疫。
  制度化的民主管理是保障。统一管理、分社核算;季度盘存(药品)、分月公布(财务和病情);代表监督、公评公议。
  全村三个大社(大拉巴、小拉巴、芒尾)统一人头费标准,统一购买西药,统一制作草药,统一服务和药品价格,统一培训和预防,统一管理合作医疗基地,统一财务管理;分社区记账,分社区核算,多退少补;每个季度都由社区发展委员会组织一次药品盘存,每次盘存的结果都张榜公布;每月都公布挂号人数、病情和药品支出情况;社区发展委员会设有专门的监督小组,每月都对合作医疗运行情况发布监督报告,报告的内容主要有药品采购是否符合程序,看大病和报销是否符合程序与标准,服务态度是否让社员满意等等,社员在月底的祷告前都可以对医疗服务进行公开的评议。
  草医草药是根基。草医草药是拉巴村合作医疗的根基。一方面,没有草医草药就不可能有拉巴的合作医疗;另一方面,拉巴村几十年来能够将合作医疗坚持下来,根本的一条就是因为草医草药降低了成本。
  乐于奉献的张扎区精神和诚信的社区文化是条件。在各地合作医疗纷纷解体的情况下,澜沧县乃至全国为什么只有拉巴村合作医疗顽强地坚持下来了呢?除上述三个原因外,医生的奉献和社员的诚信是重要的因素。张扎区医生一生乐于奉献的精神,赢得了社区群众的尊敬和信任。张扎区也为年轻的村医们树立了榜样,年轻的张新平、李玉梅医生说:没有老医生的无私奉献,就不可能搞好合作医疗。他们表示要一辈子学习老医生,一辈子像老医生一样为村民服务。张扎区医生认为,全体村民都信仰基督教,没有人抽烟、喝酒、打牌赌博,人人都诚实守信,都自觉维护合作医疗制度,没有这个条件,拉巴村的合作医疗是不可能坚持下来的。
  现阶段拉巴村合作医疗存在的主要问题,一是有西医化的趋势,如果丢掉草医草药的优势,一方面,草药的预防作用不发挥出来,疾病会增多;另一方面,治病成本会大大上升。人均五元钱是远远不够的,即使茶园和草果基地每年有数万元补充合作医疗基金,也难以维持。二是一九九七年以来,西医西药的使用,购进售出频繁,日常财务管理和年度核算越来越复杂,社区组织的财务管理水平明显不适应要求。三是张扎区医生已经七十六岁了,还在草药预防和健康培训方面发挥重要的作用,年轻的医生们有轻视草药草医作用的倾向,一定要在年轻一代的医生中找到替代张老医生的人。四是如果想得到政府人均二十元的合作医疗补贴,将拉巴村纳入国家合作医疗试点单位,继续维持合作医疗现有的特色(一是有草药基地立社;二是民主管理固社;三是有经常性的健康培训和预防强社;四是奉献精神和诚实守信护社)恐怕是一个难题。我认为,这四大特点缺一不可,而政府主导的合作医疗是很难尊重草根医疗合作社的传统的。
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